浦东新区长期护理保险定点居家

护理服务机构信用等级评价实施细则（试行）

第一条（目的和依据）

为保证《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用管理若干规定》顺利实施，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办〔2021〕15号）、《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（沪医保规〔2023〕1号）等相关规定，制定本实施细则。

第二条（评价主体）

浦东新区医疗保障局负责全区长期护理保险定点居家护理服务机构（以下简称居家护理服务机构）信用等级评价工作。

第三条（评价对象）

评价对象为在本区开展居家护理服务的长护险定点机构，纳入长护险定点机构时间不足一年的居家护理服务机构当年不参加信用评价。

第四条（评价原则）

坚持依法依规，坚持公平公正，坚持客观真实。

第五条（评价依据）

居家护理服务机构信用等级评价指标体系是对长护险定点居家护理服务机构执行长护险政策要求和履行服务协议情况进行评价的主要依据。

第六条（评价指标体系）

居家护理服务机构信用等级评价指标体系由一级、二级、三级维度指标构成，并设置指标内涵的具体内容、评分标准、有效使用期限、数据采集方式等项目（详见附件）。

第七条（评价指标）

居家护理服务机构信用等级评价指标包括协议管理信息、监督检查信息、社会责任信息等三类。居家护理服务机构信用等级评价指标为信用信息主要采集目录。

协议管理信息，主要指居家护理服务机构违反《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》《浦东新区长期护理保险定点护理服务机构服务管理协议》的情况，包括内部管理、履行协议、费用结算等方面。

监督检查信息，主要指居家护理服务机构违反法律、法规、规章、政策规定，被行政处理、处罚等的信息，包括系统操作、服务范围、服务计划、服务确认、服务时间、护理访护、违规结算、不良竞争、双向选择、欺诈骗保、投诉举报、行政处理、行政处罚等方面。

社会责任信息，主要指居家护理服务机构创新医保管理、提升服务质量、配合区医疗保障、民政、卫生健康部门完成专项任务并获得国家、市、区相关部门表彰等信息，包括信息化建设、获奖情况、社会评价等方面。

第八条（信用信息采集途径）

居家护理服务机构信用信息可以通过下列途径进行采集：

（一）居家护理服务机构按要求主动提供；

（二）从日常监管和协议管理中获取；

（三）通过其他符合规定的途径采集。

社会责任指标信息，由居家护理服务机构自行采集上报，区医疗保障局组织核定；协议管理指标信息，由区医疗保障部门负责采集，并由居家护理服务机构书面确认；监督检查指标信息，由区医疗保障部门负责采集，并由居家护理服务机构书面确认。

第九条（信用信息录入）

建立居家护理服务机构信用档案（一机构一档案），根据“谁检查，谁录入；谁考核，谁录入；谁核定，谁录入”的原则，由区医疗保障局、医保中心负责相关信息采集录入工作。区民政、卫生健康部门按职责定期将信用信息归集至区医疗保障局。居家护理服务机构与长护险服务相关的司法裁判、执行信息由区医疗保障局负责在相关公共信息平台上获取并做好采集录入工作。

第十条（评价周期和评价方式）

居家护理服务机构信用等级评价周期为一个自然年度，跨年度信用信息纳入下一年度进行评价。

居家护理服务机构信用等级评价采用积分制，在一个评价周期内不设基础分值，按照有效评价指标和评分标准，累计增分或者减分，计算出该机构的年度得分。

第十一条（信用等级）

区医疗保障部门每年根据居家护理服务机构年度信用积分情况，将居家护理服务机构信用从高到低划分为A、B、C、D四个等级。居家护理服务机构发生信用等级评价指标中规定的一票否决失信行为的，当年信用等级评为D级。

居家护理服务机构信用等级的有效期为一年。

第十二条（评价程序）

（一）制定当年信用等级评价集中考核方案。

（二）根据《浦东新区长护险定点居家护理服务机构信用等级评价指标体系》进行现场评估评分。

（三）依据年内日常监管获取的检查监督信息、协议管理信息、社会责任信息进行评估评分。

（四）汇总集中考核、日常监管和其他情况的评估评分，形成年度居家护理服务机构综合评分，确定信用等级。

第十三条（激励措施）

对年度信用等级为A级、B级的居家护理服务机构，可

以采取下列激励措施：

（一）适当减少现场检查频次；

（二）推荐该机构与街镇续签双向选择协议；

（三）优先吸收其他机构分流的服务对象。

对于A级机构，可以在前款基础上采取下列激励措施：

（一）免于本区组织的飞行检查；

（二）通报表扬；

（三）在A级机构中积分排名前30%的，下一年度与街镇双向选择可增加1个街镇，一个机构至多可以签约合计8个街镇，但如果该机构信用等级降为C、D级后，其下一年度签约街镇至多为5个。

第十四条（约束措施）

对年度信用等级为C级、D级的居家护理服务机构，可以采取下列约束措施：

（一）适当增加监管频次，加强现场检查、飞行检查；

（二）进行约谈辅导，要求限期整改。 

对于D级机构，可以在前款基础上采取下列约束措施：

（一）限制参加医疗保障、民政、卫生健康等部门组织的表彰、奖励等活动；

（二）进行责任约谈，视情减少推荐签约街镇数量或者不予推荐，根据《浦东新区长期护理保险定点护理服务机构服务管理协议》作出暂停新增业务、延缓结算1至6个月等处理；

（三）连续两年评定为D级的机构，构成《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》违约终止情形的，建议市医疗保险事业管理中心按照协议管理相关程序终止与其签订的服务协议。

第十五条（结果公布）

（一）区医疗保障部门应当将年度信用等级评价结果告知相关居家护理服务机构，并通过区人力资源和社会保障局网站等渠道向社会公开。

（二）区医疗保障部门应当将年度信用等级评价结果通报区民政、卫生健康等部门。

（三）区医疗保障部门应当将年度信用等级评价结果通报各街镇。

第十六条（异议处理）

居家护理服务机构对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可以在收到结果之日起5个工作日内向区医疗保障部门提出书面异议申请。区医疗保障部门应当在7个工作日内进行复核，并反馈复核意见。

居家护理服务机构对信用评价结果有异议的，可以在收到结果之日起5个工作日内向区医疗保障部门提出书面异议申请。区医疗保障部门应当在7个工作日内进行复核，并反馈复核意见。情况复杂的，可以延长复核期限，最长不超过30日。

第十七条（实施日期）

本实施细则自2024年11月1日起施行，有效期至2026年10月31日。