关于印发《黄浦区医疗质量控制工作管理办法(试行)》的通知

委属各有关单位：

根据本市医疗质控管理新形势新要求和各质控专业组设置需要，为进一步加强本区医疗质量控制工作管理，不断提高医疗机构相关专业医疗质量持续改进，我委近期再次修订完善了《黄浦区医疗质量控制工作管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

黄浦区卫生健康委员会

2020年10月28日  

黄浦区医疗质量控制工作管理办法

（试行）

第一章 总  则

第一条  为加强本区医疗质量控制工作标准化、规范化、科学化管理，不断提高医疗机构医疗质量持续改进，根据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）》（沪卫计医政〔2015〕25号）、《上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）》（沪卫计医政〔2015〕55号）、《上海市中医医疗质量管理与控制工作规范（试行）》（沪卫计中管〔2015〕11号），制定本办法。

第二条  在上海市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”）的指导下，黄浦区卫生健康委员会（以下简称“区卫生健康委”）根据本区实际情况，成立“黄浦区医疗质量工作领导小组”（以下简称“领导小组”）、“黄浦区医疗质控管理中心”（以下简称“质管中心”）和各质控小组，建立区域医疗质控网络。

第三条  质管中心和各质控小组负责本辖区内相关专业的医疗质量管理、督查、指导与控制，主要覆盖本区二级乙等以下公立医疗机构、100张床位以下社会医疗机构。

第二章  职  责

第四条  区卫生健康委负责本区质控工作的规划与管理，指导医疗卫生机构医疗质量控制工作，对专业质控结果进行一定范围内公示。区卫生健康委成立领导小组，并下设办公室（设在医政医管科），全面负责本区医疗质控工作；依托区医学会成立质管中心，质管中心在区卫生健康委（领导小组）的指导下具体承担区质控小组的各项管理工作。区质控小组同时接受市级相关专业质控中心的业务指导。

第五条  质管中心主要职责：

（一）拟定和落实区质控小组设置规划、质控小组管理规章制度。

（二）负责区质控小组的日常管理，对各质控小组工作进行督促、推进和管理。

（三）组织区质控小组制定年度质控计划、质控标准和督查方案，并督查落实。

（四）根据质控小组上报的督查情况向医疗机构出具整改通知。

（五）汇总区质控小组督查结果，发布质控简讯。

（六）与区卫生健康委监督所、区卫生学校、区卫生事务管理中心、区卫生工作者协会等单位建立信息沟通和联动工作机制。

（七）推进本区医疗质控管理信息化建设。

（八）开展医疗质量控制研究工作。

（九）接受市医疗质量控制管理事务中心的业务指导，开展与其他区域医疗质控管理组织的学习交流。

（十）完成区卫生健康委交办的其他工作任务。

第六条  各专业质控小组经区卫生健康委批准成立，接受区质管中心的管理和指导，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责：

（一）贯彻落实市相关专业质控中心的质控标准，并根据本区实际情况及公立医院、社区卫生服务综合改革的要求，对相关指标及权重进行合理调整。

（二）组织本专业质控小组成员及医务人员进行质控培训。

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果。

（四）对医疗卫生机构存在的质控问题，进行现场口头反馈和指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；在质控工作中发现医疗机构存在严重违法、违规的情况，质控小组应及时报告质管中心。

（五）接受市级专业质控中心的业务指导，开展与其他区域专业质控小组的学习交流。

（六）完成区卫生健康委和区质管中心交办的其他工作任务。

第七条  区质控小组根据区域内本专业实际情况，对本区相关医疗机构开展质控工作。原则上，质控小组的质控范围为二级乙等以下公立医疗机构、100张床位以下的社会医疗机构。区质管中心根据各专业质控小组工作开展情况，对质控工作进行统筹协调，确保质控范围全覆盖。

第八条  各医疗卫生机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与领导小组（办公室）、质管中心、质控小组的沟通联系，确保本区医疗质控工作顺利开展。

第三章  设  置

第九条  领导小组根据本区医疗质量管理与控制需求，设置、撤销、调整质控小组。一般为质控范围内有3家及以上医疗机构设置的诊疗科目应成立相应的质控小组。

第十条  质控小组实行组长负责制，组长一般具备以下条件：

（一）是本专业的学科带头人，在辖区医疗机构中有较高学术地位和威望，积极参与区医学会、区卫生事务管理中心、区卫生健康委监督所、区卫生学校等相关管理、评审或培训工作。

（二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。选聘时年龄一般不超过60岁，在职或在岗，身体健康，有开展质控小组工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作。

（三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生健康部门行政处罚。

（四）担任或曾经担任全国、本市或本区医学会、护理学会等学会、协会相应专业的负责人；担任或曾经担任上海市相应专业质控中心主任等职务者，优先考虑。担任市级质控中心相应专业职务或年龄超过60岁但原单位仍继续聘用者，可适当放宽条件，但年龄一般不得超过67岁。

第十一条  为便于质控小组开展工作，根据实际情况可设立副组长若干名，协助组长开展质控工作。

第十二条  质控小组组长、副组长由质管中心在历年医疗质控工作的基础上，广泛征求区域内相关管理部门和医疗机构、专业机构的意见和建议，初步提名选聘人选，经所在单位同意，区卫生健康委审核后产生。

第十三条  质控小组成员由区域内各级各类医疗卫生机构相关专业人员组成，必要时，也可选聘区域外在该专业市级质控中心担任工作或具有相关经验的专业人员。质控小组成员可由专业类专家和管理类专家组成，按分级分层、单位平衡的原则进行遴选，人数一般不超过15人。

（一）年龄一般不超过60岁，在职或在岗，身体健康，能胜任质控督查工作。

（二）专业类专家应具备副高及以上职称，具有严谨的工作作风和良好的医德医风，在所在科室担任行政职务者优先。

（三）管理类专家应在卫生健康行政部门、管理单位或医疗机构中担任相关的行政管理职务，熟悉并掌握医疗质量管理的法律法规、规章制度、技术规范等业务知识，具备副高及以上职称者优先。

（四）根据上一任期内市级质控中心对我区相关医疗机构的督查结果，位于前10%名次的医疗机构，该专业质控小组专家人数可适当增加。

（五）担任市级质控中心相应专业职务或年龄超过60岁但原单位仍继续聘用者，可适当放宽条件，但年龄一般不得超过67岁。

第十四条  质控小组设立秘书1名，承担质控小组的日常工作安排，做好与质管中心的沟通联系。

第十五条  质控小组成员（含秘书）由质管中心在与质控小组组长充分沟通协商的基础上，提名选聘人选，经所在单位同意，区卫生健康委审核后确认。

第十六条  质控小组组长、副组长和成员聘任期限一般为3年，需要时可进行调整，到期后重新聘任。质控小组组长在任期内因工作调动、健康等原因不能承担组长工作，可由副组长主持工作直至期满重新聘任，没有副组长的可在成员中推选1名负责人直至期满重新聘任。质控小组副组长、成员在任期内因工作调动、健康等原因不能承担相应工作，一般不再重新聘任其他专家作为成员，如成员数量无法满足质控工作需要的，可按照成员选聘流程临时进行增加或调整直至期满重新聘任。质控小组秘书在任期内因工作调动、健康等原因不能承担相应工作，由组长在组员中另行指定一名人选。

第十七条  为进一步促进我区医疗质量管理工作的整体提高和发展，提升医疗质控能力和水平，对具有管理性质的质控小组成员实行储备培养机制。一般在聘任时从事该专业管理岗位不满1年的作为预备期专家，不直接参与质控督查评分工作；不满2年的作为试用期专家，在正式专家的带教下，从事相应的考核评分工作。预备期、试用期满1年后，经质管中心考核评定合格后，可予以晋级使用。

第十八条  领导小组对拟同意成为质控小组的各项人选进行公示，公示期为7个工作日，公示无异议的，由区卫生健康委正式发文公布，并报送市卫生健康委备案。

第四章 运  行

第十九条  质控小组每年做好上一年度工作总结，制订本年度质控工作计划；根据本区实际情况，对相关指标及权重进行调整；每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等。

第二十条  质控小组每年开展2次的质控督查，其中至少开展1次全覆盖的质控督查，有条件的可试行与其他区之间互查互认。督查前应制定督查方案，报质管中心备案，质管中心对各质控小组的督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。质控专家实行督查回避制度。相关医疗机构应配合质控小组的督查工作。

第二十一条  质控小组应在督查结束后20个工作日内，将质控督查结果报质管中心，质管中心对督查结果进行审核汇总，并以质控简讯的形式定期发布。

第二十二条  督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，质控小组应保留客观证据，对医疗卫生机构存在的质控问题，进行现场口头反馈和指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；质管中心根据质控小组上报的督查情况向医疗机构出具书面整改意见通知，医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并在10个工作日内将整改报告交质管中心。

第二十三条  在质控工作中发现医疗机构存在严重违法、违规的情况，质控小组应及时报告质管中心，由质管中心将相关情况上报领导小组。

    第二十四条  质控小组的质控督查原始资料在督查后20个工作日内交质管中心，由质管中心妥善保存，保存期限不少于10年。

第二十五条  质管中心应加强对各质控小组在质控标准、质控范围、督查时间等方面的工作统筹，确保各质控小组职责明确，工作到位。

第五章  管  理

第二十六条  质控小组按年度对开展质控督查、专业培训、跟踪整改等情况进行自我评价，质管中心根据质控小组自我评价，结合日常管理进行复核，对成绩突出的质控小组和个人，由区卫生健康委予以通报表扬，给予一定的奖励。

第二十七条  质控小组成员发生以下情况之一的，经领导小组审核，取消其质控专家资格，并按照本办法第十六条相关要求执行：

（一）任期内无正当理由两次不参加质控小组委派的工作；

（二）发生违规违纪，受到行政处罚或行政、党纪处理；

（三）发生重大医疗质量安全事件或医疗事故。

第二十八条  建立质控工作专家顾问制度，成立黄浦区医疗质量控制专家顾问委员会，成员为原担任质管中心主任（副主任）、聘任为各质控小组组长（副组长），愿意继续为提高本区医疗质量和确保医疗安全建言献策的专家。顾问委员会任期与质控小组任期相同，一般可以连任2届。顾问委员会设立主任1名、副主任若干名，由全体成员推选，区卫生健康委审核后产生，一般可以连任2届，并享受终身荣誉（荣誉顾问）。

质管中心定期向顾问委员会征求医疗质控管理和控制工作的意见和建议，通报本区医疗质量和医疗安全情况，顾问委员会成员可参加年度质控督查前的培训，开展质控工作的指导和研讨，出席区卫生健康委召开的医疗质量管理相关会议。

第二十九条  建立质控工作咨询制度，成立黄浦区医疗质量质控工作咨询委员会，成员为在聘质控小组全体成员所在单位的行政领导，市级医院一般为分管院长或医务处（科）负责人、区级单位一般为分管院长（所长、主任），并邀请区卫生事务管理中心、区卫生学校、区卫生工作者协会、江南造船集团职工医院、社区卫生服务中心主要负责人参加。咨询委员会主任由质管中心主任兼任。

质管中心定期向咨询委员会通报专业质控小组工作情况和评价，协商推进医疗质量和医疗安全的有效措施，咨询委员会成员对本区质控管理工作提供必要的支持和帮助。

第六章 附  则

第三十条  本管理办法由黄浦区卫生健康委员会负责解释。

第三十一条  本管理办法自2020年11月29日起施行，有限期至2022年11月28日。原《黄浦区医疗质量控制工作管理办法（试行）》（黄卫规〔2019〕1号）同时废止。