上海市嘉定区人民政府

关于印发《关于进一步规范本区长期护理保险

试点工作的实施意见（试行）》的通知

各镇人民政府，区政府各委、办、局、街道办事处，嘉定工业区、菊园新区管委会：

《关于进一步规范本区长期护理保险试点工作的实施意见（试行）》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

上海市嘉定区人民政府

2022年3月23日

关于进一步规范本区长期护理保险

试点工作的实施意见（试行）

为进一步规范本区长期护理保险试点工作，切实保障失能老人基本护理需求，根据《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》、《上海市长期护理保险试点办法》及相关配套文件精神，结合本区实际情况，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，以老年人拥有幸福晚年为目标，大力推动医养融合发展，进一步完善本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系建设，更好满足失能老人长期护理需求，不断提升老年人获得感、幸福感和安全感。

二、基本要求

（一）统筹规划，稳步推进

在确保稳定的前提下，统筹考虑存量与增量、对象与机构等的平衡关系，做到控制增量、消化存量、调整结构，确保长护险待遇享受对象总量更加有序可控，区域间失能率分布更加均衡，失能等级结构更趋合理，让真正有需要的失能老人得到服务保障。

（二）部门联动，提质增效

长护险工作政策性强，涉及面广，要充分发挥部门联动作用，密切配合，通力协作，规范管理，合力推进长护险试点工作的顺利实施。要加强业务指导与监督管理，发挥街镇、村（居）委会作用，确保长护险各环节工作规范、优质、高效开展。

（三）依法合规，公开透明

针对需求评估、护理服务等重点环节，要严格执行现行标准及规范要求，做到程序依法合规，过程公开透明。各评估、护理机构要加强内部管理，完善激励、退出机制，规范工作人员服务行为。

三、主要内容

（一）严格申请受理

有护理需求的参保人员要申请享受长护险待遇、养老服务补贴等政策的，应由其本人（或其监护人、代理人）向就近的街镇社区事务受理服务中心或分中心（以下简称“受理中心”）提出老年照护统一需求评估申请，并提交相关材料。受理中心将申请人信息转发至相关街镇社区卫生服务中心，由申请人签约的家庭医生出具其近三个月内健康状况的核实意见，作为评估机构开展上门评估的参考依据。

（二）提升评估质量

定点评估机构以签约形式开展工作，划定责任区域。要严格按照全市统一的评估标准和操作规范，组织实施评估工作，确保评估过程公开透明、评估结果公平公正（评估管理办法详见附件1）。要落实评估结果公示制度，由申请人所在街镇社区事务受理服务中心及村（居）委会（住养老人可由所在养老机构）在一定范围内进行公示，公示无异议且符合条件的申请人方可向意向服务机构登记确认并享受服务。

（三）规范护理服务

定点护理服务机构要加强护理人员培训和管理，确保护理员持证上岗。要制定针对性、个性化的护理计划，严格按计划开展服务。对提供居家服务的护理服务机构要明确服务区域，避免不正当竞争。各护理服务机构与护理员应当签订劳动合同或协议，与服务对象应当签订服务协议，加强长护险政策宣传，明确权利义务关系，严格遵守协议规定。

（四）加强过程监管

各定点护理服务机构是长护险服务的责任主体，要不断完善组织架构，加强内部管理，形成工作规范。相关政府部门要落实行业管理责任，形成齐抓共管的全过程综合监管机制。组建区医疗保障协会长护险专委会，通过飞行检查和行业自律规范行业发展。压实街镇管理责任，发挥村（居）委会贴近服务对象、贴近服务现场的优势，对评价结果、服务质量等开展评价和监督。实施长护险定点护理服务机构记分管理办法，探索利用信息化监管手段，遏制各类违法违规问题发生。

四、责任处理

定点评估机构、定点护理服务机构应当遵守主管部门有关评估、护理、费用结算等规定。对在提供长护险需求评估、护理服务，进行费用结算过程中，存在违法违规行为的，应当责令改正，并按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》追究法律责任。

参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长护险服务过程中，存在骗取长护险待遇及其他违法违规行为的，应当责令退回相关费用，并按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》追究法律责任。

经办机构及其工作人员有下列行为之一的，应当责令改正；给长护险基金、单位或个人造成损失的，责令依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处分：

1.未履行长护险法定职责的；

2.未将长护险基金存入财政专户的；

3.克扣或拒不按时支付长护险待遇的；

4.丢失或篡改缴费记录、享受长护险待遇记录等长护险数据、个人权益记录的；

5.有违反法律、法规的其他行为的。

五、职责分工

根据试点工作要求，成立由分管副区长担任组长的嘉定区长护险试点工作领导小组，区医保局、区发改委、区民政局、区财政局、区人社局、区卫健委和各街镇共同参与（各成员单位职责详见附件2）。领导小组负责区级试点工作的统筹协调和重点工作决策。领导小组下设办公室，办公室设在区医保局，具体负责全区长护险试点工作日常协调管理。各街镇成立相应的工作小组，负责本街镇长护险工作的统筹决策、宣传发动、组织实施。各村居协助街镇做好评估结果公示等工作。

六、其他

本意见未尽事宜，按市、区试点工作相关配套文件执行。意见执行过程中如遇上位规定发生变化，则按上位要求执行。

七、有效期

本意见自2022年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日。

附件：1.嘉定区老年照护统一需求评估管理办法

2.嘉定区长期护理保险试点工作领导小组成员单位职责

附件1

嘉定区老年照护统一需求评估管理办法

一、建立组织架构，加强行业监督管理

根据《关于加强本区老年照护统一需求评估管理的通知》，区卫生健康委、区民政局、区医保局等部门联合成立本区老年照护统一需求评估工作领导小组，负责对本区评估机构设置、评估机构考评、评估服务重要事项等工作进行商议决策。

二、规范评估标准，有序开展评估工作

（一）评估机构管理

评估机构可按照本市有关规定和流程，申请长期护理保险定点纳保，经评估审核通过后，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订评估服务协议，成为定点评估机构。

（二）评估人员管理

1.加强各社区卫生服务中心支撑作用

各街镇的评估工作由所在地社区卫生服务中心提供支持，具体由护理管理中心负责，主要工作包括评估人员培训、排班、评估质量指导等。

2.发挥家庭医生团队评估重要作用

评估人员是指具备相关专业技术背景，由评估机构聘用，经全市统一培训合格后，具体实施统一需求评估的专兼职人员。老年照护统一需求评估可以由评估对象的家庭医生团队提供，其中B类评估员由家庭医生担任、A类评估员由家庭医生团队护士或其他人员担任。

（三）评估标准

老年照护统一需求评估按照《上海市老年照护统一需求评估分级标准》的相关要求执行。

（四）评估费用

长护险参保人员申请长护险待遇发生的符合规定的评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人自负。因管理需要，由相关管理部门安排状态评估的，个人自负部分评估费用可免于收取。复核评估费用和终核评估费用的支付办法，按照市医保局有关规定执行。

低保、低收入等经济困难对象个人承担的评估费用可申请财政补贴，补贴办法按照本市有关规定执行。

三、优化评估流程，确保评估服务质量

（一）申请受理

辖区内有护理需求的参保人员（或其监护人、代理人，以下统称“申请人”），可以按规定流程向就近的街镇社区事务受理服务中心或分中心等提出申请，申请时应选择1家护理服务机构作为申请人的服务机构。受理部门做好申请材料初审、信息录入等工作。

申请人申请初次评估、状态评估、期末评估的，家庭医生出具其最近3个月内健康状况的核实意见，作为评估机构开展上门评估的参考依据。

非本人办理申请的，街镇社区事务受理服务中心应严格按规定登记代办人身份信息。

定点护理服务机构及其工作人员不得为申请人代办初次评估、状态评估、期末评估申请手续。

（二）评估实施

街镇社区事务受理服务中心负责受理评估申请后，按规定移交给定点评估机构。

1.定点评估机构应当在收到申请信息后的15个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、拟定评估结果等评估工作。

2.评估机构安排评估员上门进行现场评估。评估不得少于2人，其中B类评估员不少于1名。

3.定点评估机构应严格按照全市统一的评估标准和操作规范，组织实施评估工作。评估人员上门评估时应佩戴统一制作的评估工作证。评估工作应客观公正、独立展开，任何组织和个人不得干预。在告知评估对象并且得到确认的前提下，评估过程现场录像。建立随机观察员制度，加强评估工作事中监管。

定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，拟定评估结果。

（三）结果公示

评估结果由评估机构反馈至申请人所在街镇社区事务受理服务中心及村（居）委会（或养老机构），公示15天。公示结束后，由评估机构出具《长期护理保险护理需求评估报告》和《长期护理保险护理需求评估结果告知书》，并将告知书反馈至原申请受理的街镇社区事务受理服务中心。公示期间,如接到相关反馈的，定点评估机构应进行核查处理。

（四）评估复核

申请人对评估结果有异议的，可在收到评估结果起30个工作日内，向其原申请评估的街镇社区事务受理服务中心提出“复核评估”申请。街镇受理中心受理申请后安排评估机构进行复核评估。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估。复核评估结果参照初次评估公示、告知规定执行。

申请人对复核评估结果仍有异议的，可通过原申请渠道提出“终核评估”申请。由市卫生健康委、市民政局确定的市级评估机构开展终核评估。终核评估结果为最终结果。

四、强化监督措施，做实质量控制

各街镇的评估工作由所在社区卫生服务中心的护理管理中心做好日常管理工作，包括评估人员培训、排班和质量管理等。区评估领导小组依托老年照护统一需求评估机构工作质量管理组（挂靠医养结合质控组）对评估工作实施常态化监督。

质控组每年制定质量控制计划、质量控制评定标准、落实工作计划、监督老年照护统一需求评估工作情况，保证评估质量。根据质量管理组督查情况、上级部门通报情况和评估对象反馈情况等内容，开展评估机构的年度考核评价，并及时公示考评结果，结果与评估经费拨付、机构校验、评先评优等挂钩。

附件2

嘉定区长期护理保险试点工作

领导小组成员单位职责

区医疗保障局：负责统筹协调本区长护险试点工作；负责长护险基金监管工作。区医保中心负责本辖区内长护险具体经办业务。

区发展改革委：负责长期护理保险试点工作的政策协调。

区民政局：统筹全区养老服务资源，负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理；负责提供居家护理服务的社区养老服务机构的培育、行业管理；负责统筹配置全区养老服务资源的供给、派发和轮候。

区卫生健康委：负责区内提供居家护理服务的医疗机构的培育、行业管理；负责统筹配置全区医疗机构护理服务资源的供给、派发和轮候；会同区民政局负责评估机构的行业管理；负责落实家庭医生参与签约对象评估工作指导；社区卫生服务中心家庭医生负责预先核实签约老人申请长期护理保险待遇时的身体状况。

区财政局：做好长期护理保险相关配套资金保障和配套资金监管等工作。

区人力资源和社会保障局：负责做好护理服务人员职业能力培训工作，完善相关培训费用补贴政策；负责护理服务人员培训机构监管。

各街镇：落实试点工作要求，做好组织实施、经费投入、人员配置及政策宣传等方面工作。街镇社区事务受理服务中心负责受理老年照护统一需求评估申请；各村居配合街镇做好评估结果公示、服务真实性核查等工作。

上海市嘉定区人民政府办公室               2022年3月24日印发